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关于患方提交医疗事故技术鉴定材料的通知

发布时间2013-11-29 14:22???点击次数
青岛市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室
关于患方提交医疗事故技术鉴定材料的通知
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?????? 由XXXXXX委托,关于xxxxxxxxx医疗机构医疗争议,根据《医疗事故处理条例》第二十八条规定,请自接到本通知之日起,10日内以直接送达、快件或挂号的方式(禁止使用包裹)向本办公室提交以下材料原件:
????? (一)书面陈述材料一式五份,患者死亡的提交一式七份,陈述内容包括疾病诊治经过,自己认为医院医疗行为的失误和存在的问题,以及对损害后果与医疗行为之间的关系;
????? (二)患者身份证复印件一份;有代理人的须提交患方代理人委托书,代理人身份证复印件一份;患者死亡的,须提交证明患者与申请鉴定人亲属关系的相关证明;
????? (三)在医疗机构建有病历档案的住院、门诊、急诊患者,其病历资料原件由医疗机构提供,患方提供复印件(须加盖有医疗机构复印章)一份;未在医疗机构建立病历档案的,由患者提供原件及一份复印件
????? (四)与医疗事故技术鉴定有关的其他所有材料
?????? 由提起方准备鉴定费2500元,在双方抽取鉴定专家时缴纳。
?????? 医患双方应当依照《医疗事故处理条例》规定提交所有相关材料。无正当理由,未如期提供所有相关材料、提供虚假材料、未提交鉴定费等,我会将按有关规定中止(终止)鉴定。中止鉴定的期限为三个月,过期将自动终止,终止鉴定的将不再受理该案。中(终)止鉴定的仅通知委托方,不另行通知医患双方。
?????? 注意事项:请将所有提交的材料用A4复印(材料左侧留有3cm的页边距以备装订档案),并分类装订成册,由患者或其代理人手写签字
????? 地址:青岛市南区龙山路1号甲?????? ?????????邮编:266003
????? 联系人: 医鉴办 ? ? ? ? ? ?? ??????????????????????? 联系电话:0532-82798850
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